Complaint Form

పిర్యాదుదారుని సమాచారం / शिकायतकर्ता की जानकारी / Complainant Information

పిర్యాదుదారుని పేరు / शिकायतकर्ता का नाम / Name of the Complainant దయచేసి మీ పూర్తి పేరు నమోదు చేయండి / कृपया अपना पूरा नाम दर्ज करें / Please enter your Full Name

ఈఎస్ఐసి భీమా సంఖ్య / ईएसआईसी बीमा नंबर / ESIC Insurance Number ఈఎస్ఐసి భీమా సంఖ్య ఖచ్చితంగా 10 అంకెలుగా ఉండాలి / ईएसआईसी नंबर ठीक 10 अंकों का होना चाहिए / ESIC number must be exactly 10 digits

మొబైల్ నంబర్ / मोबाइल नंबर / Mobile Number మొబైల్ నంబర్ ఖచ్చితంగా 10 అంకెలుగా ఉండాలి / मोबाइल नंबर ठीक 10 अंकों का होना चाहिए / Mobile number must be exactly 10 Digits

ఇమెయిల్ ఐడి (ఐచ్ఛికం) - ఇమెయిల్ ఐడి ఇచ్చినట్లయితే స్థితి నవీకరణలు పంపబడతాయి ईमेल आईडी (वैकल्पिक) - यदि ईमेल आईडी प्रदान की जाती है, तो स्थिति अपडेट भेजे जाएंगे Email ID (Optional) - Status Updates will be mailed if Email ID is provided దయచేసి సరైన ఇమెయిల్ చిరునామాను నమోదు చేయండి / कृपया मान्य ईमेल पता दर्ज करें / Please enter a valid Email Address

పిర్యాదు వివరాలు / शिकायत विवरण / Complaint Details

ఓపీడీ రకం / ओपीडी प्रकार / OPD Type

పిర్యాదు వివరాలు / शिकायत विवरण / Complaint Details దయచేసి మీ ఫిర్యాదును వివరించండి / कृपया अपनी शिकायत का विवरण दें / Please describe your Complaint

అటాచ్‌మెంట్‌లు (ఐచ్చికం): / संलग्नक (वैकल्पिक): / Attachments (Optional):

చిత్రాలను అప్లోడ్ చేయండి (మీరు అనేక చిత్రాలను ఎంచుకోవచ్చు): / छवियाँ अपलोड करें (आप कई छवियाँ चुन सकते हैं): / Upload Images (You can select Multiple Images):

చిత్రాలను ఎంచుకోండి / छवियाँ चुनें / Choose Images మద్దతు ఇచ్చిన ఫార్మాట్లు: JPG, JPEG, PNG | గరిష్టంగా 5 చిత్రాలు | మొత్తం పరిమితి: 30MB समर्थित प्रारूप: JPG, JPEG, PNG | अधिकतम 5 छवियाँ | कुल आकार सीमा: 30MB Supported formats: JPG, JPEG, PNG | Max 5 images | Total size limit: 30MB ఫైళ్ళు ఎంచుకోలేదు / कोई फ़ाइलें चयनित नहीं की गई हैं / No files selected

ఆడియో రికార్డ్ చేయండి / ऑडियो रिकॉर्ड करें / Record Audio

ఇంకా రికార్డింగ్ చేయలేదు / अभी तक कोई रिकॉर्डिंग नहीं हुई है / No recording yet

ఫిర్యాదు సమర్పించబడింది! / शिकायत जमा हो गई! / Complaint Submitted!